“교통사고 치료비 중 건강보험 적용분, 배상금에서 어떻게 계산되나요?”

(핵심 요약: 건강보험 요양급여와 동일한 성격의 손해만 공제되는 원리 및 대위취득의 범위)

A: 안녕하세요, 교통사고피해자전문변호사 홈페이지를 찾아주셔서 감사합니다.

교통사고로 입원·치료를 받게 되면, 보통 국민건강보험 요양급여를 적용받아 실제 부담 치료비를 줄이게 됩니다. 그런데 가해자(또는 그 보험사)로부터 손해배상을 청구할 때, 이미 건강보험을 통해 할인된 치료비까지 청구할 수 있을지 궁금해하는 분들이 많습니다. 실무에서는 “중복 보상은 허용되지 않는다”는 취지로, 건강보험에서 지원된 치료비 상당액을 별도로 가해자에게 다시 청구하기 어렵도록 하는 제도적 장치가 마련되어 있습니다. 구체적으로 어떤 식으로 계산되는지, 아래 단계별로 살펴봅시다.

건강보험 요양급여와 손해배상 항목 간의 관계

교통사고로 다친 피해자가 병원에서 치료받으면, 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)이 일정 금액을 대신 지불해 주는 ‘요양급여’가 적용됩니다.

이 요양급여는 원래 가해자가 책임져야 할 치료비 손해를 일부 대납해 주는 셈입니다. 따라서 피해자가 가해자에게 손해배상을 청구할 때, 공단이 이미 지급한 부분(보험급여에 해당하는 치료비)은 이중으로 청구가 불가능하죠.

‘동일한 성질’의 손해만 공제된다는 뜻

가령, 교통사고로 인한 손해에는 치료비뿐 아니라, 휴업손해·위자료 등 여러 항목이 있을 수 있습니다.

하지만 건강보험에서 지원해 주는 부분은 ‘치료비’와 직접적으로 관련된 금액에 한정되므로, 실제 공제되는 항목도 치료비 범위만 해당합니다. 예를 들어, 입원기간 중 발생한 식비나 추가 간병비, 정신적 손해배상(위자료) 등은 건강보험 지원 대상이 아니므로, 해당 금액만큼은 별도 손해배상 청구가 가능합니다.

과실상계와 대위취득

혹시 피해자에게도 사고 발생에 일부 잘못이 있다면, 먼저 전체 손해액(치료비)을 계산한 뒤 피해자 과실만큼 금액을 깎는 ‘과실상계’를 적용하게 됩니다.

그 뒤, 공단이 이미 지불한 치료비는 중복해서 피해자가 받을 수 없으므로, 해당 액수는 공단이 대신 가해자에게 청구할 수 있도록 법이 정하고 있습니다(대위취득). 예를 들어, 1,000만 원의 치료비 중 700만 원이 건강보험에서 지급됐다면, 그 부분은 피해자가 아닌 공단이 가해자에게 요구하게 되는 구조입니다.

사례를 통한 이해

예컨대, 피해자 A씨가 교통사고로 총 1,200만 원의 치료비가 발생했고, 그중 800만 원이 건강보험에 의해 커버된 상황을 가정해 봅시다. 또, A씨에게 20%의 과실이 있다고 할 경우, 먼저 전체 치료비 1,200만 원에 과실상계 20%를 적용합니다. 1,200만 원에서 240만 원(20%)을 뺀 960만 원이 “A씨가 배상받아야 할 치료비 손해액”이 됩니다. 그중 공단이 부담한 800만 원은 공단이 대위취득하므로, A씨가 실제로 받는 치료비는 160만 원이 되는 식입니다.

나머지 비치료비 손해(예: 일실이익, 위자료 등)는 별도 계산하되, 그 부분에 건강보험 공제가 적용되는 건 아니라는 점을 기억하시면 됩니다.

장래 치료비는?

현재 치료가 끝나지 않아 앞으로 건강보험 적용이 될 예정인 경우, 아직 현실적으로 지급되지 않은 급여에 대해서는 대위취득(공제)을 미리 계산하지 않습니다. 법원 판례상 “현실로 보험급여가 지급된 시점”에 공단의 대위권이 발생한다고 보거든요.

결론적으로, 요양급여로 커버된 치료비는 ‘동일한 성격’의 손해와 겹치므로, 피해자가 중복으로 받을 수 없게 됩니다. 과실상계 또한 그 뒤에 적용되므로, 내 과실 비율에 따라 최종적으로 받게 되는 손해배상액이 달라질 수 있다는 점을 염두에 두셔야 합니다. 더욱 자세한 법적 검토가 필요하시면, 교통사고 전문 변호사에게 상담해 보시길 권합니다.