Q. “기왕증이 있던 상태에서 교통사고를 당해 치료비가 많이 들었습니다. 건강보험공단이 대신 낸 금액도 전부 가해자한테 청구할 수 있는 건가요?”

A. 이미 관절염이나 허리디스크 등 기왕증을 가진 상태에서 교통사고를 당하면, 예상치 못하게 치료가 오래 걸리거나 추가 비용이 발생하는 경우가 흔합니다. 그럼에도 불구하고 병원비는 대개 건강보험 적용을 받아 낮은 본인부담금으로 처리하게 되는데요. 문제는 나중에 손해배상을 청구할 때, 기왕증 때문에 “치료비 전부를 가해자 책임으로 볼 수 있느냐”는 갈등이 생긴다는 점입니다.

예컨대 B씨가 기왕증으로 허리가 좋지 않았는데, 교통사고 충격으로 수술까지 받게 되었다고 가정해봅시다. 병원 청구액은 총 600만 원이었고, 이 중 480만 원을 건강보험공단이 부담했습니다. 그런데 가해자 측에서 “원래 허리가 좋지 않았으니 기왕증 기여도를 빼야 한다”라고 주장하며 치료비 중 일부만 자신의 책임이라고 맞설 수 있죠.

국민건강보험법 제58조의 취지를 보면, 건강보험공단은 피해자 대신 낸 치료비에 대해 “그와 동일한 사유로 인정된 손해배상 범위” 안에서만 대위를 주장할 수 있습니다. 다시 말해, 과실상계와 비슷하게 기왕증 기여도가 인정되어 치료비가 실제로 ‘불법행위로 인한 손해’로 평가된 부분만큼만 공단이 가해자에게 청구할 수 있습니다. 가령 기왕증이 30% 정도 기여했다고 판단되면, 가해자가 부담해야 할 치료비는 70% 정도로 계산될 수 있습니다. 그 금액 내에서 건강보험공단이 이미 낸 480만 원이 전부든 일부든 해당되면, 그 부분을 공단이 대위취득하게 됩니다.

만약 공단이 480만 원을 내주었더라도, 법원이나 합의 과정에서 “가해자 책임은 70%인 420만 원에 해당한다”고 결론을 내면, 공단은 그 420만 원 안에서 대위권을 행사합니다. 반면 나머지 60만 원에 대해서는 애초에 ‘가해자의 책임 영역이 아니다’라고 판단되므로, 공단이 그 부분을 청구하기는 어렵게 되는 것이죠.

또 한 가지 중요한 사실은 건강보험공단 대위는 ‘이미 지급이 확정된 보험급여’에 대해서만 이루어진다는 점입니다. 향후 추가 수술이나 재활치료를 받을 가능성이 크더라도, 실제 치료가 이뤄져 보험급여가 나가야 비로소 공단이 대위취득을 행사하게 됩니다. 따라서 “장래에 예상되는 모든 치료비를 미리 공제당한다”는 걱정은 할 필요가 없습니다.

정리하면, 기왕증이 있어도 사고 당시 발생한 치료비가 어느 정도 불법행위로 인한 손해로 인정되는지에 따라 건강보험공단이 대위취득할 수 있는 범위가 결정됩니다. 실제로는 의료기록 검토와 손해배상 협의 과정을 꼼꼼히 진행해야 하므로, 자신이 부담해야 할 비용이 어디까지인지 분명히 따져보는 것이 좋습니다.